广州医科大学附属第一医院
邱志楠广东省名中医传承工作室
潘俊辉广东省名中医传承工作室
喻清和广州市名中医传承工作室
慢性咳嗽是指咳嗽作为唯一症状或主要症状、咳嗽时间超过8周、胸部影像学检查无明显异常，或称为不明原因咳嗽。导致慢性咳嗽的临床主要疾病有：鼻后滴漏综合征(PNDs)，咳嗽变异性哮喘（CVA），胃食管反流(GER)、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）等。慢性咳嗽属中医学“久咳”、“久嗽”、“顽咳”等范畴。
一、 诊断
参照中华医学会呼吸病学会哮喘学组于2015年制订的《咳嗽的诊断与治疗指南》，排除肺结核，肺炎等其他疾病进行诊断。诊断标准：1、咳嗽作为唯一症状或主要症状；2、咳嗽时间超过8周；3、胸部影像学检查无明显异常。
中医辨证标准参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语－证候部分》制订：
1、风燥伤肺证：咳嗽频作，痰少或无痰，或痰夹血丝，喉痒作咳，口咽干，舌质红或偏红，苔薄黄而干，脉细数或数。
2、风痰内阻证：咳嗽频作，痰少或咯白色泡沫痰，平时或易喷嚏，闻刺激性气味或冷空气则咳嗽频作，舌质红或偏红，苔薄，脉滑或弦滑。
3、痰热壅肺证：咳嗽声高，咳痰粘稠，色黄，身热面赤，口干口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。
4、痰湿蕴肺证：咳嗽痰多，痰白而粘，胸脘作闷，舌苔白腻，脉濡滑。
5、胃气上逆证：咳嗽反复不愈，常见进食咳嗽、餐后咳嗽等，或于平卧时加重，咯痰不多。多伴有嗳气、返酸、胸骨后灼热或疼痛感。舌苔薄腻，脉滑。
6、痰阻鼻窍证：咳嗽经久不愈，有痰，平素咽部有异物感，或感觉鼻咽部有分泌物下滴，鼻塞，流浊涕或无鼻涕，舌质淡红，苔白腻或黄腻，脉滑。
二、 中医治疗
1、内治法
（1）风燥伤肺证
症状：咳嗽频作，日久不已，影响休息和睡眠，痰少或无痰，或痰夹血丝，喉痒则咳，不痒不咳，口干咽干，舌质红或偏红，苔薄黄而干，脉细数或数。
治法：清养肃肺、宁嗽止咳
方药：桔梗甘草汤加味。炙麻黄、紫菀，紫苏叶，百部，桔梗，甘草，五味子等。若燥热明显者，可加玄参、枇杷叶；咳甚而痰少，咯吐不爽，加川贝、炙麻黄；咽痛明显者，加黄芩，牛蒡子；喉痒甚者，加僵蚕，蝉蜕；咳伤血络，咳痰少带血丝者，加旱莲草，百合。
中成药：川贝枇杷膏10g，慢慢咽服，每天３次；银黄含化片含服。
疗效评估：本证型多见于温热病后期，或有慢性咽喉炎患者，灼伤阴液，每每酌加玄参、诃子养阴收敛可获良效。咽痒甚者，多因风邪为患，僵蚕、蝉蜕、乌蛇可增强袪风之力，而达到快速止咳作用。
（2）风痰内阻证
症状：咳嗽频作，日久不已，影响休息和睡眠，痰少或咯白色泡沫痰，平时或易喷嚏，闻刺激性气味或冷空气则咳嗽频作，舌质红或偏红，苔薄，脉滑或弦滑。此型患者常有“荨麻疹”、“过敏性鼻炎”等病史。
治法：袪风化痰、宁肺止咳
方药：三虫止咳汤加减。僵蚕，炙麻黄，蝉蜕，乌蛇，防风，紫菀，百部，甘草，淫羊藿等。若鼻塞喷嚏者，可加辛夷花，石菖蒲；咳甚而痰黄者，加地龙，杏仁；咽痒明显者，加龙俐叶，五味子；若舌质淡，苔白者，加厚朴，法半夏。若咳而无力，腰酸膝软者，加山茱萸，淫羊藿。
中成药：天龙喘咳灵胶囊，每次4粒，每天３次。
疗效评估：三虫止咳汤具有补益肺肾、祛痰平喘作用，可增强机体的卫外之力，提高机体对外界环境的适应能力。中成药天龙喘咳灵胶囊经实验研究证实可调节哮喘实验小鼠细胞免疫功能，减少其支气管肺泡灌洗液嗜酸细胞的聚集及改善气道免疫因子分泌紊乱，抑制炎症细胞活化，尤其是阻碍嗜酸细胞进入肺部，进而阻断其分泌和释放多种细胞因子或炎性介质，降低气道反应性。2002年，“天龙组方治疗慢性咳喘症的临床及实验研究”获得了广东省科学技术进步奖三等奖。其中天龙咳喘灵技术为其核心支撑点。
（３）痰热壅肺证
症状：咳嗽声高，咳痰粘稠色黄，身热面赤，胸满气促，口干口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热肃肺，豁痰止咳
方药：清金化痰汤加减。黄芩，山栀子，知母，桑白皮，陈皮，桔梗，瓜蒌仁，麦冬，贝母，茯苓，甘草等。肺热壅盛、咳而喘满者加石膏，北杏、麻黄清热宣肺，咳伤肺络者，加仙鹤草，白茅根。
中成药：天龙茶（袋泡剂），1小包泡服，每天两次。镇咳宁胶囊，2粒，每天3次。
疗效评估：本证型为临床常见证型，辨证比较容易，临床疗效较好。但要注意本病为久咳，临床要注意是否兼有虚证可能。
（４）痰湿蕴肺证
症状：咳嗽痰多，痰白而粘，胸脘作闷，食纳不佳，四肢乏力，舌苔白腻，脉象濡滑。
治法：健脾燥湿，化痰止咳
方药：二陈汤合三子养亲汤加减。法半夏、茯苓、陈皮、苏子、白芥子、莱菔子、甘草、淫羊藿等。痰多，脘闷明显者，加薤白、厚朴；肢凉畏冷，咳吐稀白痰涎者，酌加干姜、细辛、五味子；疲倦乏力者，加黄芪，白术。
中成药：天龙喘咳灵胶囊，每次4粒，每天３次。
疗效评估：本证型为临床常见证型，但要注意燥湿法易导致液痰稠结，难于咳出。三子养亲汤具有较好的温化寒痰作用，本专科研究三子养亲汤方中苏子降气行痰，使气降则痰不逆，白芥子温肺利气，快膈消痰；莱菔子消食导滞，使气行则痰行，三味合用具有顺气降逆，化痰消食之效。酌加补肾药可以增强化痰之功，其现代医学机理仍有待研究。
（５）胃气上逆证
症状：咳嗽反复不愈，多与进食有关，常见进食咳嗽、餐后咳嗽等，或于平卧时加重，咯痰不多。多伴有嗳气、返酸、胸骨后灼热或疼痛感。舌苔薄腻，脉滑。
治法：降逆止咳
方药：旋覆代赭汤加减。旋覆花，代赭石，法半夏，橘皮，苏梗，枳壳，杏仁，乌贼骨，甘草等。若见口苦吞酸、舌红者，加黄连、石斛、瓦楞子；心烦、胸骨后灼痛感，加山栀子、淡豆豉。舌尖红，苔黄腻，胸闷欲呕者合温胆汤加减。
中成药：清凉宝，每次１袋，每天２次。舌苔白腻者，加生姜泡服。
疗效评估：咳嗽不离于肺，也不止于肺。临床上引起咳嗽原因很多，在临证时要详细询问病史，如有消化系疾病应注意降逆止咳和调和脾胃，方能提高疗效。
（６）痰阻鼻窍证
症状：咳嗽经久不愈，多表现为晨起咳嗽，咳嗽有痰，平素咽部有异物感，或感觉鼻咽部有分泌物下滴，鼻塞，流涕或无鼻涕，咽后壁可见分泌物粘附，舌质淡红，苔白腻或黄腻，脉滑。
治法：止咳化痰，通鼻窍，补肺肾
方药：麻蚕羊藿方。炙麻黄，僵蚕，淫羊藿，苍耳子，龙俐叶，青天葵，紫菀，甘草等。咳嗽痰少，脉细者，加北芪，白术；鼻涕黄稠，咽喉红肿者，加薏苡仁，杏仁，冬瓜子，苇茎；咳声低弱，痰少稀白者，加法半夏，苏子，陈皮。
中成药：鼻渊通窍颗粒，开水冲服，一次15ｇ，每天3次。
疗效评估：咳嗽反复不愈，要仔细询问病史和体格检查，如发现咽喉部鹅卵石样变，或见分泌物粘附，应注意咳嗽的根本所在是鼻后滴漏。本专科研究发现肺肾不足是本证反复发作的根本所在，治疗中合以补肺肾，可以取得显著疗效。
２、外治法
（1）风燥伤肺证
症状、治则：同上
毫针疗法：尺泽、天突、鱼际、复溜。随证选穴：咽喉干痛者，加少商穴点刺出血；痰中带血丝者，加用孔最穴；痰粘，咯吐不爽者，加用列缺、外关。针以泻法。可用电针法，疏密波，留针20分钟左右。
刺络拔罐疗法：取大椎、肺俞、膏肓俞穴，用三棱针点刺出血然后拔以火颧，留罐1分钟。
耳穴疗法：肺、耳尖、三焦、气管，以王不留行籽耳穴贴压。每日按压3-5次，每次3-5分钟。
疗效评估：针刺取穴尺泽、天突、鱼际、复溜，可疏风润肺。取膀胱经穴刺络拔罐，可振奋人体阳气，以奏疏散风邪之效。
（2）风痰内阻证
症状、治则：同上
毫针疗法：尺泽、合谷、膻中、足三里、丰隆。随证选穴：鼻塞喷嚏者，加用迎香、列缺穴；咽痒明显者，加用外关、人迎穴；咳而无力，腰酸膝软者，温针灸肺俞、肾俞穴。针以平补平泻法。可用电针法，疏密波，留针20分钟左右
艾灸疗法：取大椎、定喘、肺俞，用艾灸或隔姜灸，每次3-5壮。
走罐疗法：患者伏卧位，局部涂少量万花油，用闪火法拔一侧肺俞穴，5分钟后将火颧向下方滑动至脾俞。起罐后拔另侧面，方法同上。至背部脊柱两侧皮肤充血或瘀血为度。
穴位贴敷疗法：取肺俞、大椎、定喘穴，运用本院贴敷中药粉（胡椒、白芥子、细辛等），姜汁调和后制成药粒置于穴位上，每次留穴1小时左右。
疗效评估：取膀胱经穴走罐，可调节脏腑经气，以奏疏散风邪之效。针刺取穴尺泽、合谷，意在疏风宣肺，取膻中以理气化痰，足三里、丰隆以健脾胃祛痰湿。艾灸可温补阳气，疏风化痰。
（３）痰热壅肺证
症状、治法：同上
毫针疗法：曲池、列缺、丰隆、内庭、膻中。肺热壅盛，咳而满者，加大椎、肺俞；咳伤肺络者，加孔最、复溜。针以泻法。可用电针法，密波，留针20分钟左右。
穴位注射疗法：选取定喘、肺俞穴，采用穴位分层推注清开灵注射液，每穴1ml。
泻血疗法：取大椎穴，用三棱针迅速刺入后，压挤伤口，以挤出血液1ml为宜。亦可用拔颧法吸出血液。
穴位电离子透入疗法：取肺俞穴、膏肓俞穴、膈俞穴，选用庆大霉素8万U，用5ml生理盐水稀释后，将药物均匀洒在药垫上，置于穴位上，接好电极板，打开直流电治疗机开关，进行透入，以不引起疼痛、患者仅有针刺样感觉为宜，每次15-30分钟。
疗效评估：针刺取穴曲池、内庭，意在清泄热邪，取膻中、丰隆以理气化痰。清开灵注射定喘、肺俞以清热宣肺除痰。大椎泻血，以清泄郁热。庆大霉素离子透入以解毒抗炎。
（４）痰湿蕴肺证
症状、治法：同上
毫针疗法：肺俞、脾俞、公孙、丰隆、合谷。痰多，脘闷明显者，加内关、足三里穴；肢凉畏冷，咳吐稀白痰涎，以温针灸脾俞、肾俞；疲倦乏力者，加用太渊、太白穴。针以平补平泻法。可用电针法，疏密波，留针20分钟左右
艾灸疗法：取肺俞、膏肓俞、脾俞，用艾灸或隔姜灸，每次3-5壮。
穴位贴敷疗法：取肺俞、脾俞、膻中、气海、足三里，运用本院贴敷中药粉（胡椒、白芥子、细辛等），姜汁调和后制成药粒置于穴位上，每次留穴1小时左右。
火针疗法：取定喘、肺俞、脾俞、足三里，用酒精灯火烧热毫针后迅速刺入后，迅速拔出。每穴刺入5-6次。
穴位电离子透入疗法：取肺俞穴、膏肓俞穴、脾俞穴，选用天龙咳喘灵组方，煎煮后均匀洒在药垫上，置于穴位上，接好电极板，打开直流电治疗机开关，进行透入，以不引起疼痛、患者仅有针刺样感觉为宜，每次15-30分钟。
疗效评估：针刺取穴肺俞、脾俞、公孙、丰隆，意在调理肺脾，通调水道，运化水湿。艾灸及火针疗法均意在温煦脏腑阳气，以除肺内痰湿。穴位贴敷疗法及离子透入天龙咳喘灵组方，意在温化痰湿。
（５）胃气上逆证
症状、治法：同上。
毫针疗法：中脘、膻中、足三里、内关、太白。口苦吞酸、舌红者，加太冲、阳陵泉穴；心烦、胸骨后灼痛感，加太陵、三阴交穴；舌尖红，苔黄腻，胸闷欲呕者，加合谷、太冲穴。针以泻法。可用电针法，疏密波，留针20分钟左右。
艾灸疗法：取穴中脘、水分、气海，雀啄灸或温针灸法（适用于脾胃虚寒者）
耳穴疗法：取穴神门、胃、肺、肝、皮质下、心，埋揿针于穴位上，埋针1小时左右，自行按摩。
穴位敷贴疗法：取穴涌泉，将吴茱萸研成药粉，姜汁调和制成药粒，敷贴在穴位上。
疗效评估：针刺取穴中脘、膻中、足三里、内关、太白，意在调理气机，和胃降逆。吴茱萸姜汁调和敷贴穴位涌泉，意在降逆止呕。
（６）痰阻鼻窍证
症状、治法：同上
毫针疗法：上星、迎香、天突、丰隆、太渊。咳嗽痰少，脉细者，温灸关元、足三里穴；鼻涕黄稠，咽喉红肿者，商阳（点刺出血）、内庭穴；咳嗽低弱，痰少质稀白者，加脾俞、足三里。
穴位贴敷疗法：取百劳、肺俞、肾俞、膻中、关元、足三里，运用本院贴敷中药粉（胡椒、白芥子、细辛等），姜汁调和后制成药粒置于穴位上，每次留穴1小时左右。
穴位电离子透入疗法：取迎香穴、阳白、人迎穴，选用丹参液，置于穴位上，接好电极板，打开直流电治疗机开关，进行透入，以不引起疼痛、患者仅有针刺样感觉为宜，每次15-30分钟。
疗效评估：针刺取穴上星、迎香、天突、丰隆、太渊，意在宣肺通窍。穴位贴敷意在辛温除痰开窍。离子透入疗法可活血通络开窍。
外治疗法疗效评估：外治疗法治疗慢性咳嗽，具有如下的作用。
1.免疫调节的作用。外治治疗可使患者血清IL-4、IgE水平明显降低，血清IgG含量明显增高，补体C3上升，T淋巴细胞CD+8升高，D+4/CD+8比值减小，对体液免疫与细胞免疫有良好得调节作用，提高机体的免疫力，减少呼吸道感染机会，减轻气道高反应性，降低咳嗽复发率。
2.促进治疗药物吸收。穴位敷贴、离子导入等方法可使治疗药物通过局部皮肤向直接体内转运，避免口服用药途径的首过效应。
3.有利于局部炎症病灶吸收。慢性咳嗽中存在反复的慢性炎症，通过外治疗法可使局部炎症病灶血液循环加快，促进炎症产物代谢，减少炎症渗出，以减少炎性产物对气道的刺激，缓解咳嗽。
三、家居生活宜忌：
1、尘螨是家中最重要的致敏成分。人有很多时间待在卧室里，因此卧室环境控制非常重要。床垫、枕头和被子可以用防螨套包裹，每周以70℃以上的热水清洗寝具外套；不要使用地毯、填充式家具和填充式玩具。
2、避免过敏原。家里不养宠物，不养花；不要铺地毯；不要接触长绒毛玩具；凉席第二年夏天拿出来用时，不能只用湿布擦洗，最好用开水浸泡2小时，然后再放在太阳下暴晒，以彻底杀死螨虫。
3、尽量避免三冷，即冷风、冷饮、冷空调房间。
4、霉菌易生长于高温潮湿的环境中，如：浴室和地下室。使用除湿机和空气过滤器，并定期更换滤网，可减少霉菌和花粉的播散机会；冷气机滤网也需常清洗。
5、室内要注意通风透气。
四、饮食宜忌
1、饮食忌寒凉，不能进食香蕉、雪糕、西瓜、雪梨等寒凉之品；
2、慎服肥腻甜甘之味，如肥肉、甜饮料、甜食等；
3、避免食用会引起过敏症状的食物。慎服虾蟹等海鲜，如有过敏性鼻炎或是过敏体质的患者应忌服。
五、中医治疗难点分析
１、辨病与辨证
慢性咳嗽是临床常见疾病，通常将咳嗽时间≥8周、以咳嗽为主要表现、胸部影像学检查无明显病变者称为不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。这些慢性咳嗽患者由于伴随症状少，X线检查无异常，最易被临床医师所疏忽，误诊误治率相当高，很多患者被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，长期使用抗菌药物治疗；或者因诊断不清而反复进行检查，不少患者病程长达数年，严重干扰了其日常生活、学习和工作。
引起慢性咳嗽的病因很多，明确病因是治疗成功的关键。近年的研究表明，慢性咳嗽大多可以作出病因学诊断，慢性咳嗽的常见原因为咳嗽变异型哮喘(CVA)，胃食管反流(GER)、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），鼻后滴流综合征(PNDs)等。慢性咳嗽属于中医“咳嗽－内伤咳嗽”范畴，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，在明确病因的基础上，辨别累及脏腑，分析病因病机，辨清病证虚实，针对不同病因进行特异性的中西医辨病与辨证相结合治疗。慢性咳嗽多病程日久，反复发作，迁延不愈，正虚邪恋，临床多为虚实夹杂。正虚以肺脾肾气虚为主；邪实则以痰、燥、风、湿为突出，临床或兼有风痰湿相并存。故治疗时应以扶正祛邪为治疗原则。
２、临床辨证各施其法
慢性咳嗽研究在我国起步较晚，现代医学研究也相对滞后欧美等国，中医对本病的辨证也多纳入“咳嗽－内伤咳嗽”研究，临床辨证治疗各施其法，对本病的特殊病因病理没有太多研究，中医辨证也就失去指导意义。目前仍然缺乏大样本，多中心的证型研究，疗效标准也没有统一。
为了进一步发挥中医药在防治慢性咳嗽中的作用，使其疗效优势得到认可，本专科特提出如下解决思路：
（1）开展慢性咳嗽的证型研究与优化中医药治疗方案
慢性咳嗽发病率较高，临床往往容易误诊，单一证型容易辨证，但是本病往往多是历经多时治疗，可能是纯中医、西医，也可能是中西医结合治疗，当达到慢性咳嗽诊断时多虚实夹杂，这就需要有经验的中医行家进行辨证分析治疗。为了提高全国中医辨治慢性咳嗽水平，提高整体疗效，建议在重点专科协作组内或邀请有能力的专科进行大样本，多中心进行调查研究，并不断优化治疗方案。
（２）对中医古籍关于“顽咳”、“久咳”的相关论述进行系统整理并进行梳理，形成慢性咳嗽的理论专著。
（３）对治疗咳嗽的有效中成药进行系统研究，根据辨病与辨证结果进行分类，为中医中成药防治慢性咳嗽提出指引。
（４）对治疗咳嗽的外治法进行研究，筛选简便、快速、持久的治疗慢性咳嗽的有效方法。